FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
STAFF DE CIRUGÍA ORTOGNATICA
FECHA: Marzo 31 de 2008
Caso Clínico preparado por los Dres: Diana Milena Ramírez Ossa (Residente de Segundo Año del Programa de Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia)
Óscar Eduardo Ñañez López (Residente de Segundo Año del Programa de Cirugía Oral y Maxilofacial)
ORTODONCISTA ENCARGADO: Dr. Iván Jiménez
ASESORES: Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista
Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista
Dr. Rodrigo Del Pozo, Ortodoncista
Dr. José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial
Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo
Dr. Julio Hoyos, Sicólogo
Lizeth Murillo, Sicóloga Practicante
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACION
NOMBRE: Juliana Raigosa Torres
SEXO: femenino
ESTADO CIVIL: soltera
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 9 de mayo de 1994, Medellín (Antioquia)
EDAD: 13 años
TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: Cafesalud Medicina Prepagada
OCUPACIÓN: Estudiante de séptimo grado UPB
PADRES: Óscar Raigosa – Falconery Torres
ASISTE CON: Falconery Torres (Madre) o Guillermo Torres (tío)
FUENTE DE INFORMACIÓN: la paciente y sus acudientes.
2. MOTIVO DE CONSULTA
“Quiero que me arreglen esta parte” relata la paciente señalando la parte media facial, y hace especial énfasis en la zona de la nariz.
“Desearía que a la niña le mejoraran todo lo que es la parte funcional, de la mordida, la nariz que es lo que ella más quiere, lo que se le ve ahí con lo del hipertelorismo o si hay que corregirle algo de la distancia ahí, y pues no sé si lo del párpado va ahí o en otra cirugía aparte, y pues toda la parte estética, también porque eso es lo que ella espera” relata la madre de la paciente.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
La madre refiere que la paciente tiene una enfermedad sindrómica de base conocida como síndrome Crouzon, por la cual ha tenido tratamiento médico desde la infancia. La principal preocupación que refiere propiamente la paciente es en cuanto a su componente estético en la zona nasal, mientras que el deseo de la madre es dar una mejor solución a este aspecto y a la parte asociada al hipertelorismo que presenta la paciente, al igual que mejorar la parte funcional en su componente oclusal. Para preparación para cirugía maxilofacial, la paciente inició tratamiento ortodóncico hace aproximadamente cinco años. No relata molestias actuales asociadas a la aparatología ortodóncica.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
La paciente es hija única, parto por cesárea a término, sin complicaciones. Durante el embarazo y en un procedimiento de rutina (ecografía) la madre fue advertida de que la paciente presentaba una alteración a nivel craneofacial (hidrocefalia); al momento del nacimiento los médicos determinaron que la paciente no tenía hidrocefalia pero tampoco dieron un diagnóstico en ese momento. Durante un año se intentó identificar la alteración, y finalmente se determinó que la paciente presentaba síndrome Crouzon; dicho diagnóstico fue realizado mediante observaciones clínicas mas nunca se le ha realizado un análisis genético. A los 3 años de edad se le practicó cirugía descompresiva craneal sin complicaciones mayores.
A la edad de 2 años la paciente sufrió de enfermedad eruptiva (varicela). En la infancia temprana (la madre no recuerda exactamente a qué edad) fue diagnosticada con miopía; inicialmente se le colocó un parche en el ojo izquierdo, pero luego se prescribió el uso de lentes. La paciente actualmente no utiliza sus gafas porque “le da pena”. A nivel respiratorio la paciente sufrió crisis asmática hasta los 6 años de edad, cuyo tratamiento incluía neubulizaciones constantes; hace 4 meses tuvo nuevamente una crisis, para lo cual estuvo medicada con Dexametasona, Ventilán y Salbutamol. Hace 5 años fue operada de apendicitis, sin complicaciones. Adicionalmente la paciente presenta leve desviación de la columna y pie equinovaro izquierdo leve, para lo cual utilizó zapatos ortopédicos; en la actualidad utiliza plantillas ortopédicas y el ortopedista manifiesta que no es necesaria la cirugía para la corrección de éstas alteraciones.
La paciente presentó menarca en el mes de diciembre; desde dicha fecha el período ha presentado regularidad mensual. Actualmente no se encuentra en ningún tratamiento médico. Historia negativa de alergias, traumas, trastornos hemodinámicos y alteraciones cardiovasculares.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Para el tratamiento a nivel dentomaxilar, la paciente inició terapia con odontopediatra aproximadamente a los 6 años de edad; se le realizó expansión maxilar con Hyrax, luego protracción maxilar con máscara facial, y finalmente utilizó una mentonera. Aproximadamente a los 8 años de edad, la odontopediatra encargada deseaba realizar un tratamiento convencional; sin embargo, la madre de la paciente manifiesta que “lo que se le iba a hacer en 15 años con odontopediatría, el ortodoncista se lo podía hacer en menos tiempo”. La familia decide entonces iniciar terapia con el ortodoncista; éste inició tratamiento con guía de erupción, 4x2 y luego aparatología ortodóncica completa bimaxilar.
La paciente visita mensualmente al ortodoncista; presenta una regular higiene oral a pesar de que se cepilla 3 veces al día y no usa la seda dental. Le han realizado procedimientos de operatoria, promoción y prevención, y cirugía de terceros molares inferiores hace un año sin complicaciones.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Abuela materna: HTA
Abuelo paterno: Diabetes
Madre: Psoriasis
No hay antecedentes de ninguna alteración congénita familiar; sin embargo, la mamá dice que al parecer una hija de la prima del papá nació LPH.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Vive con su madre, pero depende económicamente de ambos padres. Hija única por parte materna. Vive en casa arrendada, estrato 3, en el barrio Belén. Tiene acceso a todos los servicios públicos. La paciente actualmente se encuentra cursando séptimo grado de bachillerato en el Colegio de
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicada en las tres esferas (tiempo, persona y espacio), en buenas condiciones generales, orientada, muy colaboradora y motivada. Responde coherentemente al interrogatorio. Piel blanca, hidratada y afebril al tacto. Tipo corporal mesomorfo. Eje longitudinal axial corporal y facial no coincidente, con una inclinación de la cabeza hacia la izquierda. Presenta hombro derecho descendido.
Talla: 1,56 mts. Peso: 55 Kgs.
8. EXAMEN FACIAL
Índice craneal: = 89% Indica cráneo braquicefálico
Índice facial: = 114% Indica rostro leptoprosopo
Tejidos blandos extraorales:
Tejidos blandos extraorales gruesos.
Presenta cicatriz en la región de cuero cabelludo por abordaje coronal de la cirugía descompresiva.
El cráneo se observa irregular por presencia de material de osteosíntesis, con múltiples accidentes más en la palpación que en la parte visual.
Inserción baja del cuero cabelludo (pico de viuda), lo que contribuye a una disminución del tercio facial superior.
Presenta efélides y nevus pigmentados generalizados.
Presencia de algunas cicatrices en la zona del rostro asociadas a proceso eruptivo durante la niñez (varicela).
La glabela se observa sumergida y plana.
Signo de pelota de golf.
A. ANÁLISIS FRONTAL
Simetría: presenta predominio transversal y vertical derecho.
Orejas: de tamaño mediano, con inserción en tercio medio, simétricas, presenta oreja izquierda levemente descendida (1mm), el pabellón auricular derecho se observa más en pantalla que el izquierdo. Leve hipoplasia de hélix y antihélix del pabellón izquierdo, con ausencia de tubérculo de Darwin.
Ojos: alargados, presencia de hipertelorismo, el derecho se observa de mayor tamaño y ligeramente descendido con respecto al izquierdo. En globo ocular izquierdo se observa ptosis palpebral que cubre más de los 2-3mm que en normalidad debe cubrir el iris. La fisura orbitaria presenta pliegue antomongoloide.
Plano bipupilar: descendido a la izquierda (2mm).
Nariz: presenta base de la nariz descendida a la izquierda (1mm). Surco nasogeniano muy evidente para la edad de la paciente.
Evaluación extranasal: Piel gruesa, dorso nasal bajo, con un nasion deprimido a pesar de la presencia de injerto nasal, punta nasal mal definida a expensas de una diastasis marcada de los cartílagos alares y domos asimétricos. Base nasal ancha con narinas asimétricas.
Evaluación intranasal: Desviación septal con convexidad izquierda, no obstructiva. Cornetes de tamaño adecuado. Mucosa normal.
Evaluación en la TAC: Se observa injerto en el dorso nasal, sostenido por material de osteosíntesis (minitornillo).
Labios: textura, consistencia y coloración pálida por resequedad (queilitis descamativa); presenta efélides. Labio superior mide 8.5mm. e inferior 9.5mm. Plano bicomisural desnivelado, descendido 1mm hacia la derecha. Distancia interlabial en reposo: 10mm (incompetencia labial).
Maxilar: plano oclusal descendido 1mm a la izquierda.
Exposición de incisivos en reposo: 6mm.
Sonrisa: línea de sonrisa papilar, con mayor exposición del lado derecho; hay que considerar que la paciente tiene una hiperplasia papilar bilateral generalizada, lo que puede afectar esta observación. Expone 100% de los incisivos superiores, con interposición lingual.
Tercio medio de cara: región malar, paranasal e infraorbitaria hipoplásicas, más en el lado izquierdo que el derecho.
B. ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: cóncavo.
Tipo facial: divergente anterior.
Frente: amplia, sin buena proyección anterior.
Nariz: ligeramente convexo.
Ángulo nasolabial: obtuso.
Ángulo frontonasal: obtuso.
Labios: incompetentes, distancia interlabial en reposo: 10mm. Proquelia inferior.
Región paranasal, malar e infraorbitaria: hipoplásicas.
Surco mentolabial: pando.
Grado de lipodistrofia: I
Distancia mentón-cuello clínica: 49mm
C. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: mixta con predominio oral.
Fonación: nasal.
Deglución: atípica con empuje lingual complejo.
Masticación: bilateral con predominio derecho.
Hábitos: mordedura de lapiceros.
Musculatura perioral: músculo de la borla del mentón hipertónico.
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM:
Apertura máxima: 54mm. Asintomática.
Palpación externa: no se palpa ningún tipo de ruido o brinco, indicativo de que no hay lesión aparente.
Palpación muscular: aparentemente normal. Músculos de la postura del cuello en aparente normalidad.
Función: contactos prematuros en dientes posteriores en lateralidad derecha e izquierda, asociados a la maloclusión que presenta. Movimientos de protrusión normales.
Auscultación: se escuchan movimientos normales de la articulación derecha e izquierda.
Patrón de apertura y cierre: apertura con desviación leve hacia la izquierda de 2mm; cierre con desviación leve a la derecha de 2mm. Se considera que no es una desviación significativa, puede ser una desviación adaptativa, debido a las características aparentemente normales de la articulación.
Evaluación ATM en
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Surco vestibular, frenillos, piso de boca y glándulas salivales normales.
Presenta línea alba más evidente en el lado derecho.
Paladar ojival, con una sutura media palatina muy evidente y rugas palatinas marcadas.
Presente pseudomacroglosia posiblemente asociada a una posición lingual adelantada. Lengua fisurada moderada.
Mallampati grado II.
Úvula grado II.
Amígdalas grado I.
Ausencia de ganglios palpables.
TEJIDOS PERIODONTALES:
Edema y eritema marginal y papilar moderado generalizado, con sangrado a la palpación e hiperplasia gingival generalizada.
Presencia de placa blanda en tercio cervical de toda la dentición.
Ausencia de placa dura.
Biotipo periodontal: grueso superior e inferior.
TEJIDOS DENTARIOS:
Fórmula dentaria:
| - 17 – 16 – 55 - | - 13 – 12 – 11 – 21 – | - 23 – 24 – 25 – 26 – 27 - |
| - 47 – 46 – 45 – 44 – 43 – 42 – 41 – 31 – 32 – 33 – 34 – 35 – 36 – 37 - |
Amalgama: 36O.
Sellantes: oclusal de 17, 16, 55, 24, 26, 27, 37, 47.
El 25 se encuentra en proceso de erupción.
Buena integridad dental en general.
Agenesia de 14 y 22.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR:
Forma: ovalado.
Tamaño: mediano.
Simetría: asimetría sagital y transversal.
ARCO INFERIOR:
Forma: ovalado.
Tamaño: mediano.
Simetría: asimetría sagital y transversal.
INCLINACIONES, ROTACIONES, DESNIVELES DE REBORDES, ESPACIAMIENTOS:
Inclinaciones: 17L, 27L, 13D, 23D.
Rotaciones: 23MV, 43DL.
Espaciamientos: 32-31 (0.5mm), 31-41 (1mm)
Desnivel rebordes marginales: 17-16, 24-25, 26-27, 37-36, 45-46, 46-47.
PLANO TRANSVERSAL
Distancia intermolar: superior 44.5mm. Inferior 45mm.
Distancia intercanina: superior 31mm. Inferior 27mm.
Línea media dental superior desviada 2mm a la izquierda con respecto a la facial.
Línea media dental inferior desviada 2mm hacia la derecha con respecto a la facial.
Mordida borde a borde entre 16/46 y 26/36.
Mordida cruzada entre 17/47 y 27/37.
PLANO SAGITAL
Sobremordida horizontal (overjet): -2mm (11-41).
RELACIÓN DENTAL DERECHA: MOLAR Clase II a 5mm. de clase I, CANINA Clase II a 3mm. de clase I,
DENTAL Diente a diente.
RELACIÓN DENTAL IZQUIERDA: MOLAR Clase I, CANINA Clase II a 3mm. de clase I, DENTAL Diente a dos dientes.
PLANO VERTICAL
Overbite: -5mm (11-41); -4mm (21-31). -3mm (21-32)
Curva de Spee: 1.5mm izquierda, 1mm derecha.
Mordida abierta desde 16/46 hasta 26/36.
OCLUSIÓN DINAMICA
No hay deflexión mandibular.
Desoclusión a expensas de molares superiores e inferiores. Los movimientos de lateralidad se encuentran disminuidos por la relación esquelética clase III y la mordida abierta.
10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
A. ANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA
El análisis de Sanín y Savara indica dientes de tamaño grande en el arco superior e inferior, excepto los primeros premolares superiores y segundos premolares inferiores que son de tamaño mediano.
B. ANÁLISIS DE BOLTON
No se determina el Bolton total ni anterior debido a la ausencia de algunos dientes permanentes (15, 14, 22).
C. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Fórmula dental:
| 18 | | | 15 | | | | | | | | | | | | 28 |
| | 17 | 16 | 55 | | | 13 | 12 | 11 | 21 | | | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | |
| | | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | | |
Tipo de dentición: mixta; todos los dientes se encuentran en estadío de Nolla 10, excepto el 18 (estadio 2), 28 (estadio 3), 17, 27, 37 y 47 (estadio 9).
Tabique nasal: ligeramente desviado a la derecha.
Fosas nasales: se aprecian de forma difusa y asimétrica.
Senos maxilares: normales.
Trabeculado óseo alveolar y basal: normal.
Cóndilos: redondeados, en normalidad anatómica aparente. El izquierdo se encuentra ligeramente descendido con respecto al derecho.
Ramas mandibulares: la rama mandibular derecha se observa volumétricamente de mayor tamaño transversal y vertical que la izquierda.
Cuerpo mandibular: normal.
Raíces divergentes: 13-12, 21-23, 24-25, 33-32.
Raíces convergentes: 23-24, 34-33.
Proporción corona–raíz: 1:2 en todos los dientes, excepto en incisivos superiores e inferiores que es de 1:1.5
Otras observaciones: la línea media dental superior se encuentra desviada hacia la izquierda 3mm con respecto a la línea media de referencia; la línea media dental inferior se encuentra desviada 2mm a la derecha. El mentón se observa desviado hacia la derecha 4mm con respecto a la perpendicular verdadera que pasa por espina nasal anterior. La mayoría de las medidas afianzan el hallazgo clínico de predominio vertical y transversal derecho.
D. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA POSTEROANTERIOR
Se observa predominio de medidas transversales en el lado derecho. El mentón se encuentra desviado 6mm al lado derecho con respecto a la línea media de referencia. Las dimensiones verticales del lado derecho se encuentran aumentadas respecto a las del lado izquierdo, corroborado por el descenso de todos los planos hacia la derecha. El plano oclusal se encuentra descendido a la derecha 2mm, hecho que se corrobora clínicamente. La línea media dental superior se encuentra desviada 2mm hacia la izquierda, mientras que la línea media dental inferior se encuentra desviada 2mm hacia la derecha. Se observa reborde basilar derecho más descendido y prominente que el izquierdo.
E. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
Base de cráneo: base de cráneo disminuida con rotación en sentido antihorario marcada. La disminución del tamaño daría valores aumentados, y la inclinación antihoraria daría valores disminuidos, por tanto, las medidas con respecto a la base de cráneo no son muy confiables.
Maxilar superior: tamaño pequeño y retroposicionado, proporción vertical anterior aumentada, pero por la posición de nasion; posterior normal. Rotación del plano palatal en sentido antihorario.
Maxilar inferior: tamaño aumentado, por aumento en la longitud del cuerpo mandibular e hipergonia. Altura de rama mandibular nornal. Aumento de altura facial anteroinferior, altura facial posterior normal, y rotación mandibular abajo y atrás.
Relaciones intermaxilares: clase III, mordida abierta por hiperdivergencia de bases óseas.
Malar: se indica un mala hipoplásico, por valores disminuidos con respecto a la norma.
Mentón: macrogenia vertical. Mentón normal en sentido horizontal.
Dentoalveolar: incisivos superiores proinclinados (con respecto a la evaluación con el plano de FH, debido a que la medida con PP y SN no es muy confiable debido a la rotación en sentido antihorario tan marcada) e inferiores con buena inclinación con respecto a sus bases óseas. Incisivos superiores e inferiores protruídos, pero este valor no puede ser muy confiable ya que el punto A se encuentra ubicado posteriormente debido a la hipoplasia del tercio medio. Hiperplasia dentoalveolar superior anterior y posterior, e inferior anterior.
Tejidos blandos: surco mentolabial normal, labio inferior protruido, perfil cóncavo, ángulo nasolabial obtuso, aumento de altura facial anteroinferior. Se observa corrección de curva lórdica.
NOTA: las medidas de referencia que se tuvieron en cuenta para el análisis son las correspondientes a la edad de la paciente (13 años).
11. LISTADO DE HALLAZGOS
SISTÉMICO:
-Síndrome Crouzon.
-Miopía.
-Pie equinovaro izquierdo.
SAGITAL:
Esquelético
-Longitud de base de cráneo anterior disminuida.
-Maxilar superior de tamaño disminuido y posteriormente posicionado.
-Aumento de longitud mandibular (cuerpo).
Dental
-Overjet -2mm. (11-41).
-Relaciones caninas clase II.
-Relaciones molares clase II derecha y clase I izquierda.
-Incisivos superiores proinclinados e inferiores con adecuada inclinación con biprotrusión dentoalveolar.
Tejidos blandos
-Perfil facial cóncavo.
-Tipo facial divergente anterior.
-Braquicefálica.
-Tercio medio hipoplásico.
VERTICAL:
Esquelético
-Aumento de altura facial anteroinferior.
-Altura facial posterior normal.
-Hiperdivergencia de las bases óseas.
-Rama mandibular normal.
-Predominio de medidas verticales del lado derecho.
- Macrogenia vertical.
Dental
-Overbite -4mm. (11-41); -3mm. (21-31).
-Hiperplasia dentoalveolar superior e inferior.
-Curva de Spee 1.5mm izquierda, 1mm derecha.
-Mordida abierta desde 16/46 hasta 26/36.
-Plano oclusal descendido a la derecha 2mm.
Tejidos blandos
-Leptoprosopa.
-Predominio vertical derecho.
-Tercio inferior aumentado.
-Plano bicomisural descendido a la izquierda 1mm.
-Lóbulo derecho del mentón más prominente y descendido.
-Sonrisa gingival.
-GAP: 10mm.
TRANSVERSAL:
Esquelético
-Predominio de medidas transversales en el lado derecho.
-El mentón se encuentra desviado 4mm al lado derecho con respecto a la línea media (Rx PA).
Dental
-Línea media dental superior desviada 2mm a la izquierda e inferior 2mm a la derecha.
-Mordida borde a borde entre 16/46 y 26/36.
-Mordida cruzada entre 17/47 y 27/37.
Tejidos blandos
-Hipertelorismo.
-Predominio transversal derecho.
-Desviación clínica del mentón de 2mm al lado derecho con respecto a la línea media.
FUNCIONAL:
-Deglución atípica con empuje lingual complejo.
-Respiración mixta con predominio oral.
-ATM aparentemente normal.
OTROS:
-Paciente con signos clínicos de craneotomía frontal.
-Pseudomacroglosia.
-Agenesia de 14 y 22.
